In Italia, il cancro della cervice uterina rimane una malattia prevenibile ma ancora diagnosticata in migliaia di donne ogni anno. Due test diversi permettono di identificare il rischio prima che la malattia si sviluppi: il Pap test e l HPV test. Il primo rileva cambiamenti nelle cellule cervicali, il secondo ricerca il virus del papilloma umano. Le linee guida nazionali e internazionali hanno modificato negli ultimi anni le raccomandazioni su come e quando utilizzarli, passando da un approccio basato soprattutto sul Pap test a una strategia che privilegia la ricerca del virus come primo screening.
Cosa rileva il Pap test
Il Pap test osserva le cellule della cervice al microscopio per identificare alterazioni nella forma e nella struttura. Non cerca il virus, ma gli effetti che il virus gia ha prodotto sulle cellule.
Questo esame ha ridotto significativamente la mortalita per cancro cervicale dal momento della sua introduzione negli anni Cinquanta. Rimane un test affidabile quando la donna ha una storia di risultati normali precedenti.
I risultati del Pap test vengono classificati secondo la scala Bethesda, che va dalle cellule normali fino alle lesioni di alto grado. Quando compaiono anomalie lievi, spesso il medico consiglia di ripetere l esame dopo un anno, mentre le anomalie di grado elevato richiedono approfondimenti colposcopia o biopsia.
Cosa rileva l HPV test
L HPV test ricerca il virus del papilloma umano nel campione cervicale, indipendentemente da come appaiano le cellule. Distingue anche il tipo di virus, soprattutto l HPV ad alto rischio come il 16 e il 18, responsabili della stragrande maggioranza dei cancri cervicali.
Il vantaggio principale e che il test individua l infezione virale prima che compaia alcuna modifica cellulare. Una donna con HPV ad alto rischio puo essere sottoposta a sorveglianza piu stretta prima che sviluppi lesioni precancerose.
Il limite è che molte infezioni da HPV si risolvono spontaneamente nel giro di uno o due anni, specialmente nelle donne piu giovani. Perciò un risultato positivo non significa automaticamente che sviluppera un cancro, ma segnala la necessita di monitoraggio.
Le differenze principali tra i due test
Il Pap test misura gli effetti cellulari gia presenti, mentre l HPV test identifica la causa prima ancora che la cellula cambi. Di conseguenza, l HPV test ha una sensibilita piu alta nel rilevare il rischio di cancro futuro, ma una specificita minore, perche molte infezioni non porteranno mai a malattia.
Il Pap test, al contrario, ha una specificita piu alta: se negativo, il rischio di cancro nei tre anni successivi è molto basso. Per questo motivo rimane uno strumento importante per verificare che una donna con HPV positivo non abbia gia sviluppato lesioni.
Anche i tempi di refertazione e i costi differiscono. Il Pap test è piu rapido e meno costoso, mentre l HPV test richiede analisi molecolari piu sofisticate.
Le linee guida attuali in Italia
Il Ministero della Salute e le regioni italiane hanno adottato negli ultimi anni il cosiddetto screening primario con HPV test, seguito da citologia liquida reflex quando il virus è positivo. Questo significa che il primo passo è la ricerca dell HPV, e solo se il risultato è positivo si esamina il campione cellulare per verificare se gia ci sono alterazioni.
Per le donne vaccinate contro l HPV in giovane eta e che hanno completato il ciclo vaccinale, le linee guida consigliano di iniziare lo screening a 25 anni invece che a 21. Questo perche la vaccinazione riduce significativamente il rischio di infezione da ceppi ad alto rischio.
Per le donne non vaccinate o vaccinate incompleta mente, lo screening inizia a 21 anni e prosegue secondo una cadenza che varia in base ai risultati precedenti: ogni tre anni se HPV negativo, piu frequentemente se HPV positivo ma Pap test negativo.
Lo screening continua fino a 65 anni se i risultati precedenti sono stati regolarmente negativi, e puo essere interrotto prima in caso di isterectomia totale con rimozione della cervice.
Quando fare il Pap test classico
Il Pap test rimane utile quando una donna ha risultati HPV positivi, per stabilire se già ci sono lesioni cellulari. Viene anche consigliato in alcuni programmi di screening tradizionali meno aggiornati, anche se le linee guida piu recenti dell Organizzazione Mondiale della Sanità spingono verso il test HPV primario.
In caso di dubbio o di esami precedenti anomali, il medico puo comunque raccomandare il Pap test come parte della sorveglianza, specialmente se il campione cytologico deve essere rivalutato.
La prevenzione primaria non è meno importante
Entrambi i test, Pap e HPV, sono strumenti di prevenzione secondaria: cercano la malattia dopo che è iniziata. La vera prevenzione primaria arriva attraverso la vaccinazione.
Il vaccino anti-HPV somministrato a ragazze e ragazzi prima dell inizio dell attività sessuale previene l infezione dai ceppi piu pericolosi. Le donne vaccinate hanno un rischio di cancro cervicale che cala fino al 90 per cento. In Italia la vaccinazione è offerta gratuitamente nelle scuole e ha portato negli ultimi dieci anni a una riduzione significativa dell incidenza di lesioni precancerose nei giovani.
Per questo motivo, quando si parla di prevenzione del cancro cervicale, non si puo prescindere dalla vaccinazione come primo step. Lo screening con Pap test o HPV test rimane essenziale per le donne non vaccinate o per chi non ha completato il ciclo vaccinale.
Come scegliere e cosa aspettarsi
La scelta tra Pap test e HPV test non spetta alla donna, ma alle linee guida regionali e alle indicazioni del medico. Chi effettua il primo contatto, come il medico di medicina generale, ha il compito di indirizzare verso l esame appropriato secondo lo stato di vaccinazione, l eta e la storia clinica precedente.
Se il risultato è negativo, la donna puo stare tranquilla e attendere l appuntamento successivo secondo i tempi raccomandati. Se il risultato è positivo, non significa automaticamente che c è una malattia: significa che occorre approfondire con ulteriori test o follow-up ravvicinato.
Piccoli cambiamenti nelle abitudini di screening nel tempo proteggono la cervice dalla progressione tumorale. Non è spettacolare come una cura, ma è molto piu efficace: la prevenzione nel lungo periodo trasforma il cancro della cervice da una malattia ancora frequente a una malattia rara e quasi sempre curabile, proprio perche la si cattura prima.
